骨折的緊急處置及照顧


陳亮恭醫師

 骨折傷患一進入急診,通常以〝望診〞,就可大約估計病患的年齡、受傷原因、受傷位置和骨折出血量、是否合併其他外傷(如頭部、胸部、或腹部…),以及是否發生生命危險等。

1. 病人的年齡:對於一位外傷的病患而言,年齡常常就代表他忍受外傷的能力。年齡越大(大於六十歲),忍受力越差,則越生命危險越大。

2. 受傷原因:骨折病患常常是因車禍而造成。除了車禍,其他還有跌倒(常發生於老人家)、高處跌落(常發生於工地工人或自殺者)、槍傷,或病理性骨折(因骨內長腫瘤而發生骨折)。在急診室時我們要特別留意車禍及高處跌落的傷患,因為此類型的骨折常屬於高能量型骨折,通常容易合併其他的傷害。至於槍傷,若是手槍槍傷,則屬低能量型傷害,預後較好;若是來福槍槍傷,則屬高能量型傷害,其預後較差。

3. 骨折位置及其出血量:愈大的骨頭(如股骨、骨盆),其骨折所需能量愈高,相對出血量也愈多,受傷也愈嚴重。一般而言,上肢骨骨折(如橈骨、尺骨、肱骨),其出血量平均在二百CC;股骨骨折,其出血量平均在七百CC;脛骨骨折,其出血量平均在五百CC;骨盆骨折,其出血量平均在二千CC以上。若屬開放性骨折(即有傷口,且與骨折相通),其出血量更高。通常而言除了骨盆骨折外,單一骨折並不可怕;但多處骨折,病人常因可觀的出血量,或嚴重脂肪性肺栓塞,而造成生命危險。

4. 骨折的處置:骨折是非常的疼痛,尤其骨斷端移動的時候,更是劇烈疼痛;因此,骨折傷患一定要馬上處置。骨折的處置,一般原則是先復位再固定;〔1〕先徒手復位,將變形的肢體拉直,此時病患會非常疼痛,因而需施予短效性的麻醉止痛劑;〔2〕再將拉直的肢體以石膏固定,骨折只要被暫時固定住,病人的疼痛就大大減輕。石膏固定原則:一定要固定住骨折處之上及下二個關節,才能有效的固定。如前臂骨骨折,必須使用長臂石膏固定(包括手腕及手肘關節的固定);又如脛骨骨折,必須使用長腿石膏固定(包括足踝及膝關節的固定);至於肱骨或股骨骨折呢?肱骨骨折,常以三角巾或石膏懸吊方式處置;股骨骨折,常以皮膚牽引方式或特長石膏護木固定。

5. 因骨折而衍生的問題:骨折所造成的問題非常的繁複,在此我們以嚴重到足以致命或造成肢體終生殘廢的問題為主。

(1)脂肪性肺栓塞:骨折後,約百分之六十的傷患會發生無症狀的脂肪性肺栓塞,但是一有症狀,約百分之二十五的死亡率;常發生於多處長骨骨折的年輕人或老年人,前者常因受傷力太猛,後者常因骨髓內已脂肪化,而致使脂肪逸出,隨著血流栓塞在肺部;發生時間常在事故後三天內,高峰期是事故後十八到二十四小時間;病人的症狀是心悸,呼吸急促,及意識不清等;心跳過速(非失血性引起),往往每分鐘大於一百二十下,以及動脈血氧分壓過低;其治療方法,目前尚無良藥,曾有人嘗試使用類固醇,但療效未定,唯一可做的是將病患送入加護病房,隨時準備氣管插管,並告知家屬病危狀況。

(2)肢體主要血管斷裂或栓塞:肌肉對缺血的忍受力最多只有六小時,因而每一肢體骨折的傷患,都必須檢查肢體的脈搏;有時,動脈的栓塞發生於二、三天之後,因此剛開始時雖有脈搏,仍然須常常檢查肢體的脈搏。

(3)腔室症候群:常因患肢軟組織嚴重挫傷,而造成嚴重的腫脹,導致肌肉及其他組織的血液循環受阻,引發廣泛性的肌肉壞死,最後造成肢體的殘廢。

(4)大量出血:依照骨折位置及骨折數量,大約可以估計總失血量,而快速補充。